様式第1号(第7条関係)
単身赴任届
年　　月　　日
任命権者　　　　　　　　様	職	　	氏名	　	
勤務公署名	　	所在地	　	
届出の理由	□ 1 新規　□ 2 異動　□ 3 転居　(□本人 □配偶者) ※4に該当する場合を除く
□ 4 配偶者と同居     □ 5 その他　(                            )

上記事実の発生年月日　　　年　　月　　日	
　　職員の単身赴任手当に関する規則第7条の規定に基づき次のとおり配偶者等との別居の状況等を届け出ます。　　　　　(住民票等証明書類　　通添付)
　1　異動直前の居住状況等（届出の理由が「1 新規」以外の場合は記入不要）
異動の発令年月日	　　　　年　　月　　日	　	
本人の住所	　	
同居者	□配偶者　□子（生年月日　　　　　　）　　□子（生年月日　　　　　）
　　　　　□子（生年月日　　　　　　）　　□子（生年月日　　　　　）	
　2　現在の居住状況等（届出の理由が「4 配偶者と同居」の場合は記入不要）
配偶者と別居した年月日	　　　　年　　月　　日	　	
配偶者と別居した事情　	□配偶者が父母、義父母又は同居の親族を介護
□配偶者が在学する同居の子を養育　 □配偶者が引き続き就業
□配偶者が自宅を管理　　　　　　　 □その他（　　  　　　　）	
本人の住所	　	入居年月日	　	
本人の住居における同居者	□子（生年月日　　 　）□子（生年月日　　 　）□子（生年月日　　　 ）
□その他（続柄　　　）□その他（続柄　　　）□その他（続柄　　　）	
配偶者の住所	異動直前の本人の住居と　□同じ。
　　　　　　　　　　　　□異なる。(配偶者の住居及び入居年月日を記入)
配偶者の住居：
入居年月日：       年　　月　　日	
異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法	　2号紙の(1)に記入	
配偶者の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法	　2号紙の(2)に記入	
配偶者の住居から本人の住居までの通勤経路及び方法	　2号紙の(3)に記入	
　※任命権者
　上記のとおり　□確認する。
　　　　　　　　□確認し、　□単身赴任手当の月額を　　　　　　　　円と決定する。
　　　　　　　　　　　　　　□規則第4条第3項の規定による加算額を　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　単身赴任手当の合計額を　　　　　　円と決定する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日	
　　　職
　　　氏名　　　　　　　　印　　	課長	審議員	課長補佐	係長	担当者	

　(1)　異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法　　　　　　　　2号紙
（異動に伴って配偶者とともに住居を移転し、その後に配偶者と別居した場合は記入不要）
順路	通勤方法の別	区間	距離	規則による通勤距離	通勤距離	
1	　	住居から(　　経由)　　　まで	　		　	
2	　	　　から(　　経由)　　　まで	　		　	
3	　	　　から(　　経由)　　　まで	　		　	
　	　	　　から(　　経由)　　　まで	　		　	
経路略図	
　(2)　配偶者の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法
（異動に伴い配偶者と別居した場合で、配偶者の住居が異動直前の本人の住居と同じときは記入不要）
順路	通勤方法の別	区間	距離	規則による通勤距離	通勤距離	
1	　	住居から(　　経由)　　　まで	　		　	
2	　	　　から(　　経由)　　　まで	　		　	
3	　	　　から(　　経由)　　　まで	　		　	
4	　	　　から(　　経由)　　　まで	　		　	
経路略図	
　(3)　配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び方法
順路	交通方法の別	区間	距離	規則による通勤距離	通勤距離	
　	　	住居から(　　経由)　　　まで	　		　	
　	　	　　から(　　経由)　　　まで	　		　	
　	　	　　から(　　経由)　　　まで	　		　	
　	　	　　から(　　経由)　　　まで	　		　	
経路略図