様式第2号(第4条関係)
預貯金口座振替申込書
(自動払込受付通知書)
　　年　　月　　日　

　天草市水道事業　御中　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(金融機関への依頼内容)
指定預貯金口座	口座名義人	住所	〒　　　　　―

	通帳使用印	
				　	
		フリガナ

氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　		
	ゆうちょ銀行以外の金融機関	銀行　・　信用金庫　・　信組　　　　　　　　　　　　　　　本店
農協　・　漁協　・　労働金庫　　　　　　　　　　　　　　　支店	
		金融機関コード・店舗コード（右詰めでご記入下さい）	預金種目	口座番号(右詰めでご記入下さい)	
		　	　	　	　	―	　	　	　	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	
	ゆうちょ銀行	種目コード	契約種別コード	通帳記号	通帳番号(右詰めでご記入下さい)	
		166	22	　	　	　	　	　	の	　	　	　	　	　	　	　	　	
		払込先口座番号	払込先加入者名	
		01720―3―961223	天草市水道事業	

振替開始	　　年　　月支払分から　	振替日(払込日)	毎月22日及び翌月6日(土・日・祝日の場合は翌営業日)	

　	金融機関使用欄	(口座番号確認印)	
　私は、下記の料金等を口座振替により支払うこととしたく、上記の内容を金融機関に対して依頼しましたので、請求書は上記の金融機関に送付してください。
　	契約者

給水装置の使用者	　	水栓番号	料金等の種類	上・下水道料金	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
			住所
(使用所在地)	天草市　　　　　　　　町　　　　　　　　　番地　　　　　　　　　アパート
　　　　　　　　　　　　　　　　番　　　　　号　　　　　　　　　　　　号	
			フリガナ

氏名	　	印	
				　		
			電話番号	(　　　　　)　　　　　―		

　	処理欄	受付	マスター修正