様式第1号(第4条関係)
預貯金口座振替依頼書
　金融機関　　　　　　　　　　　　　　　　(自動払込利用申込書)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　御中　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　私は、下記の収納企業から請求された金額を私名義の下記指定口座から口座振替によって支払うこととしたので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
収納企業名	天草市水道事業	　	

指定預貯金口座	口座名義人	住所	〒　　　　　―

	通帳使用印	
				　	
		フリガナ

氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　		
	ゆうちょ銀行以外の金融機関	銀行　・　信用金庫　・　信組　　　　　　　　　　　　　　　本店
農協　・　漁協　・　労働金庫　　　　　　　　　　　　　　　支店	
		金融機関コード・店舗コード（右詰めでご記入下さい）	預金種目	口座番号(右詰めでご記入下さい)	
		　	　	　	　	―	　	　	　	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	
	ゆうちょ銀行	種目コード	契約種別コード	通帳記号	通帳番号(右詰めでご記入下さい)	
		166	22	　	　	　	　	　	の	　	　	　	　	　	　	　	　	
		払込先口座番号	払込先加入者名	
		01720―3―961223	天草市水道事業	

振替開始	　　年　　月支払分から　	振替日(払込日)	毎月22日及び翌月6日(土・日・祝日の場合は翌営業日)	

―――――――――――　預金口座振替規定　―――――――――――
1　銀行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落のうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
2　振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額(当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む)をこえるときは、私に通知することなく請求書を返却してもさしつかえありません。
3　この契約を解除するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり水道事業から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4　この預金口座振替についてかりに紛議が生じても銀行の責めによる場合を除き、銀行に迷惑をかけません。	金融機関使用欄	(不備返却事由)
1　預金取引無し2　記載事項等相違

3　印鑑相違　　4　その他

〔店名、預金種目、口座番号、口座名義〕
	検印	
			印鑑照合	
		(備考)	金融機関受付印		
				受付印	
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込規定が適用されます。
　	契約者

給水装置の使用者	　	水栓番号	料金等の種類	上・下水道料金	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
			住所
(使用所在地)	天草市　　　　　　　　町　　　　　　　　　番地　　　　　　　　　アパート
　　　　　　　　　　　　　　　　番　　　　　号　　　　　　　　　　　　号	
			フリガナ

氏名	　	印	
				　		
			電話番号	(　　　　　)　　　　　―