様式第3号(第7条関係)

水道料金口座振替内容変更(廃止)届

　　　年　　　月　　　日　
　金融機関　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　御中　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
連絡先　　　　　　　　　電話　　　　　　　　
　	水栓番号	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　さきに提出している水道料金口座振替の内容を都合により、下記の通り変更します。(該当番号を○で囲んで下さい)
1　口座番号の変更
口座名義人	　	　	
区分	銀行コード	支店コード	種目	口座番号	
変更前	　	　	　	　	　	　	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	
変更後	　	　	　	　	　	　	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	

2　住所変更・名義変更(方書はアパート名、棟、号等を記入して下さい。)
区分	住所	氏名	
変更前	(方書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　	
変更後	(方書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　	
3　振替廃止
銀行コード	支店コード	種目	口座番号	振替最終月	
　	　	　	　	　	　	　	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	年　月迄	
4　その他
区分	変更事項	
金融機関経由印	
変更前	　		
変更後	　		

　	受付年月日	受付