様式第7号(第10条関係)

漁業集落排水事業受益者分担金過誤納金還付請求書

年　　月　　日　

　天草市長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
受益者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　天草市漁業集落排水事業分担金徴収条例施行規程第10条第3項の規定により次のとおり請求します。
年度	漁業集落排水事業受益者分担金	期別	　	
納付年月日	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
区分	分担金総額	延滞金	督促手数料	計	
納付額	円	円	円	円	
更正額	円	円	円	円	
差引過誤納金	還付金	充当額	還付加算金	計	
	円	円	円	円