様式第10号(第8条関係)

障がい者自動車改造助成金交付請求書

　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　　号で決定があった障がい者自動車改造助成金について、下記の金額を交付されるよう請求します。

記

請求金額　　金　　　　　　　　　　　　　　円

口座振替依頼書	口座名義人	フリガナ	　	
		氏名	　	
	ゆうちょ銀行以外の金融機関	　　　　　　　　　銀行・信用組合　　　　　　本店・支店
　　　　　　　　　農協・信用金庫　　　　　　支所・出張所	
		金融機関コード・店舗コード	預金種目	口座番号	
		　	1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	
	ゆうちょ銀行	通帳記号	通帳番号	
		　	　	

　　　　　　年　　　月　　　日

(請求者)　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

天草市長　　　　　　　　　　様