様式第6号(第6条関係)

障がい者自動車改造完了届

年　　月　　日　

天草市長　様
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　　号で障がい者自動車改造助成適否決定通知書により決定を受けた自動車改造については、下記のとおり完了しましたので、届け出ます。

記
改造経費	　	
改造年月日	年　　　　　月　　　　　日	
改造業者
(自動車工場等)	業者名

住所

電話番号	
添付書類	1　改造部分がわかるもの(写真等)
2　改造に係る改造業者に支払った経費の領収書