様式第5号(第6条関係)
障がい者自動車運転免許取得完了届
年　　月　　日　
天草市長　様
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　　号で障がい者自動車運転免許取得助成適否決定通知書により決定を受けた自動車運転免許取得については、下記のとおり完了しましたので、届け出ます。

記

免許取得経費	　	
取得年月日	年　　　　　月　　　　　日	
受講した自動車学校	学校名

住所

電話番号	
添付書類	1　自動車運転免許証の写し
2　免許取得に係る自動車学校(運転免許センターを含む。)に支払った経費の領収書