様式第4号(第5条関係)
第　　　　号　
年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　様

天草市長　　　　　　　　　　印

障がい者自動車改造助成適否決定通知書

　　　　年　　　月　　　日付けで申請のありましたこのことについては、下記のとおり決定しましたので通知します。
　なお、自動車改造を完了したときは、直ちに障がい者自動車改造完了届を提出してください。

記

1　支給決定　　　　　　　　適・否

2　理由

3　改造の内容