様式第２号（第４条関係）
障がい者自動車改造助成申請書
年　　月　　日　
天草市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　　　　　
												
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　年　　月　　日（　　歳）

　自動車改造の助成を受けたいので申請します。なお、決定に当たり、私の世帯の地方税関係情報について確認することに同意します。
身体障害者手帳	手帳番号　　　市　　第　　　　号	交付年月日
年　　月　　日　交付　	
	等級　　　　　種　　　　　　級
（障がい名）	
運転免許証	運転免許証番号

免許の条件	
所有する自動車	車種及び登録番号
自動車購入年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
改造の目的	　	
改造車の利用計画	　	
改造を要する箇所	　	改造経費	　	
改造業者(自動車工場等)	業者名
住所
電話番号	
添付書類	１　改造を予定している自動車の自動車検査証の写し及び運転免許証の写し
２　改造諸経費の見積書