様式第１号（第４条関係）
障がい者自動車運転免許取得助成申請書
年　　月　　日　
天草市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号

生年月日　　　　年　　月　　日（　　歳）

　自動車運転免許取得の助成を受けたいので申請します。なお、決定に当たり、私の世帯の地方税関係情報について確認することに同意します。
身体障害者手帳	手帳番号　　　市　　第　　　　号	交付年月日
年　　月　　日　交付	
	等級　　　　　種　　　　　　級
（障がい名）	
療育手帳	手帳番号　　　市　　第　　　　号	交付年月日
年　　月　　日　交付	
精神障害者
保健福祉手帳	手帳番号　　　市　　第　　　　号	交付年月日
年　　月　　日　交付	
運転免許取得歴	有（準中・普・その他　　　　　）無　　（いずれかを○で囲む。）
　有の場合で取消処分等を受けた場合はその理由	
免許取得の目的	　	
免許取得後の計画	　	
添付書類	１　公安委員会が発行する運転適性相談終了書の写し(知的障がい者及び障がいの内容が運転適性相談の対象外である者は、提出不要。)
２　身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳又は知的障がい者であることが確認できるもの