様式第23号
(表)
熊本県天草市　個人 市民税・県民税・森林環境税　　領収証書　　　　公	熊本県天草市　　　個人 市民税・県民税・森林環境税　　納入書　　　公	熊本県天草市　　　個人 市民税・県民税・森林環境税　　納入済通知書　　　公	　　納入済通知書の納入金額欄に￥記号は記入しないでください。	
		　	市区町村コード	口座番号	加入者名		
　	市区町村コード	口座番号	加入者名	　	　	市区町村コード	口座番号	加入者名	　						
											4	3	2	1	5	6	　	天草市会計管理者		
	4	3	2	1	5	6	　	天草市会計管理者	　		4	3	2	1	5	6	　	天草市会計管理者												
																					　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	指定番号	納入金額(1)

円	　		　	指定番号	納入金額(1)

円	　		　	納入金額(1)	円		
		　					　				年 　月分　　　　　　
　　　　　　	指定番号
		
	　納入すべき金額が右の納入金額(1)の欄の金額と異なるときは、納入金額(1)の欄を横線で抹消し、納入金額(2)の欄に記入してください。	納入金額　　	給与分
 一括徴収分を含む 	 億 千 百 十 万 千 百 十 円	　		　納入すべき金額が右の納入金額(1)の欄の金額と異なるときは、納入金額(1)の欄を横線で抹消し、納入金額(2)の欄に記入してください。	納入金額　　	給与分
 一括徴収分を含む 	 億 千 百 十 万 千 百 十 円	　					
													　	納入金額　　	給与分
 一括徴収分を含む 	 億 千 百 十 万 千 百 十 円		
													　	　	　					
													　					
			 退職所得分 						 退職所得分 				　納入すべき金額が右の納入金額(1)の欄の金額と異なるときは、納入金額(1)の欄を横線で抹消し、納入金額(2)の欄に記入してください。		 退職所得分 			
			延滞金						延滞金						延滞金			
　	納期限	　		 督促手数料 				納期限	　		 督促手数料 				納期限	　		 督促手数料 			
	　		合計額		　		※
日計	口		合計額		　		取りまとめ店		合計額			
														　					
								円											
							※は金融機関において使用する欄です。											
　	　(特別徴収義務者)
住所 〒
 又は
所在地

氏名
 又は
名称	領収日付印	　	　		　(特別徴収義務者)
住所 〒
 又は
所在地

氏名
 又は
名称	領収日付印	　	　		領収日付印	　	　(特別徴収義務者)
住所 〒
 又は
所在地

氏名
 又は
名称		
　上記のとおり領収しました。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(納入者保管)	上記のとおり納入します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(金融機関保管)	　	　上記のとおり通知します。　受付店→とりまとめ店→天草市　　　　　　　(天草市保管)		

(裏)

納入する際の記入要領

①　この納入書は、給与から天引して納めていただく個人の市民税・県民税・森林環境税の月割額を、納入するときに使用していただくとともに、退職手当等に係る市民税・県民税の所得割額もあわせて納めていただく用紙になっています。
　　なお、給与から天引した月割額は「給与分」の税額欄に、退職手当等に係る所得割額は「退職所得分」の税額欄に各々記入してください。
②　左の納入申告書は、退職所得に係る市民税・県民税の特別徴収税額(分離課税に係る所得割)を納入する際に必ず記入してください。
③　退職手当等の支払いを受ける者が、市民税・県民税の所得割のない場合には、納入申告をする必要はありません。
④　人員、退職手当等支払金額は、合計額を記入してください。

※　納期限内に納入してください。			

表記の「納入済通知書」は直接機械に読ませますので汚したり、折り曲げたりしないでください。

(標準字体)
		
			　								
		市民税
県民税	　　　　納入申告書									
		　天草市長　様

年　　　月　　　日提出 		(受付印)									
			年　　月分	人員	人									
		退職手当等支払金額	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円									
		 特別徴収税額	市民税																			
			県民税																			
		　　　　地方税法第50条の5及び第328条の5第2項の規定により上記のとおり分離課税に係る所得割の納入について申告します。							
◎納付場所			
		特別徴収義務者	住所（居所）又は所在地	〒										
			氏名又は名称	　　　										
			法人番号																							
												
　※退職所得に係る市民税・県民税特別徴収税額納入内訳書（申告書）も併せてご提出ください。