様式第3号（第8条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

天草市長　　　　　　　様

　　　年　　月　　日　

申請者　所属　　　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　氏名　　　　　　　

　　　　　　　　　　
天草市職員資格取得経費助成金請求書

　　　年　　月　　日付け天総第　　号で交付決定のあった天草市職員資格取得経費助成金について、下記のとおり請求いたします。

記

1　資格等の名称		
2　請求額（交付決定額）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
3　振込先金融機関名・支店名		
4　口座種別・口座番号		
5　口座名義人（カタカナ）