様式第41号
軽自動車税(種別割)廃車申告書兼標識返納書
(原動機付自転車・小型特殊自動車)

　　　　年　　月　　日

熊本県天草市長　様　　

　次のとおり申告(報告)及び標識の返納をします。		廃車用	
	申告の理由	種別	　	　		
	廃車	原動機付自転車	小型特殊自動車				
	□廃棄
□譲渡
□転出
□盗難・紛失
□その他
　(　　　　　)	□第一種一般原付(0.05L又は0.6kw以下)
□第一種特定原付(0.6kw以下)
□第二種　乙　(0.09L又は0.8kw以下)
□第二種　甲　(0.125L又は1.0kw以下)
□ミニカー	□農耕作業用
　(　　　　　)
□その他
　(　　　　　)	標識番号	天草市			
				廃車年月日	年　　月　　日			
納税(申告・報告)義務者	所有者	住所
又は
所在地	〒(　　　　―　　　　　)	主たる定置場	1　左記所有者の住所又は所在地と同じ	　	
					2		
		(フリガナ)
氏名
又は
名称	　	車名	型式及び年式	原動機の型式番号		
			　　　	　	型　
年式	　		
				車台番号	型式認定番号	総排気量又は定格出力		
		生年月日		電話	　	　	　	L　
kw		
	使用者	住所
又は
所在地	〒(　　　　―　　　　　)	長さ	幅	最高速度		
				cm	cm	km／h		
		(フリガナ)
氏名
又は
名称	　	標識返納の有無	標識返納できない場合、その理由		
			　　　	1　有　　　2　無	イ　盗難　ロ　紛失　ハ　破損　ニ　その他(　　　　)
　具体的に：

		生年月日		電話	　				
						盗難届出	届出年月日	年　　月　　日	被害年月日	年　　月　　日		
届出者	住所
又は
所在地	〒(　　　　―　　　　　)							
				届出警察署	警察署　　　　　　　　　　交番・駐在所		
	(フリガナ)
氏名
又は
名称	　		受理番号			
		　					
					
	電話番号	　		本人確認方法	□　運転免許証　　□　マイナンバーカード
□　その他　(　　　　　　　　　　　　　)	確認者サイン