様式第40号
軽自動車税(種別割)申告(報告)済証明書兼標識交付証明書
　　　(原動機付自転車・小型特殊自動車)

　　　年　　月　　日

　次のとおり申告(報告)及び交付済であることを証明します。

熊本県天草市長　　　	申告の理由	種別	標識番号	天草市	
	新規	変更	原動機付自転車	小型特殊自動車			
	□購入
□譲受け
□転入
□その他
(　　　　)	□所有者
□使用者
□住所
□標識番号
□その他
(　　　　)	□第一種　一般原付(0.05L又は0.6kw以下)
□第一種　特定原付(0.6kw以下)
□第二種　乙　(0.09L又は0.8kw以下)
□第二種　甲　(0.125L又は1.0kw以下)
□ミニカー	□農耕作業用
(　　　　　　)
□その他
(　　　　　　)			
					納税義務発生年月日	年　　月　　日	
					旧標識番号	　	
納税(申告・報告)義務者	所有者	住所
又は
所在地	〒(　　　　―　　　　　)	所有形態	　1　自己所有　2　所有権留保　3　商品車　4　リース車
　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		(フリガナ)
氏名
又は
名称	　	主たる定置場	　1　左記所有者の住所又は所在地と同じ	
			　　　		　2　天草市	
				車名	型式及び年式	原動機の型式番号	
		生年月日		電話	　	　	型　
年式	　	
	使用者	住所
又は
所在地	〒(　　　　―　　　　　)	車台番号	型式認定番号	総排気量又は定格出力	
				　	　	L　
kw	
		(フリガナ)
氏名
又は
名称	　	長さ	幅	最高速度	
			　　　	cm	cm	km／h	
				旧車名	旧型式及び年式	旧車体番号	
		生年月日		電話	　		型　
年式		
届出者	住所
又は
所在地	〒(　　　　―　　　　　)	譲渡
販売	　上記原動機付自転車(特定原付を除く)・特定原付・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。
年　　月　　日
住所又は所在地

氏名又は名称
印　　　
電話番号	
	(フリガナ)
氏名
又は
名称	　	　証明書		
		　			
	電話番号