様式第38号
軽自動車税(種別割)申告(報告)書兼標識交付申請書
(原動機付自転車・小型特殊自動車)　

　　　　　　年　　月　　日

熊本県天草市長　様

　次のとおり申告(報告)及び申請します。	　	新規・変更用	
	申告の理由	種別	標識番号	天草市	　		
	新規	変更	原動機付自転車	小型特殊自動車					
	□購入
□譲受け
□転入
□その他
(　　　　)	□所有者
□使用者
□住所
□標識番号
□その他
(　　　　)	□第一種　一般原付(0.05L又は0.6kw以下)
□第一種　特定原付(0.6kw以下)
□第二種　乙　(0.09L又は0.8kw以下)
□第二種　甲　(0.125L又は1.0kw以下)
□ミニカー	□農耕作業用
(　　　　　　)
□その他
(　　　　　　)					
					納税義務発生年月日	年　　月　　日			
					旧標識番号	　			
納税(申告・報告)義務者	所有者	住所
又は
所在地	〒(　　　　―　　　　　)	所有形態	　1　自己所有　2　所有権留保　3　商品車　4　リース車
　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　	
		(フリガナ)
氏名
又は
名称	　	主たる定置場	　1　左記所有者の住所又は所在地と同じ		
					　2　天草市		
				車名	型式及び年式	原動機の型式番号		
		生年月日		電話	　	　	型　
年式	　		
	使用者	住所
又は
所在地	〒(　　　　―　　　　　)	車台番号	型式認定番号	総排気量又は定格出力		
				　	　	L　
kw		
		(フリガナ)
氏名
又は
名称	　	長さ	幅	最高速度		
				cm	cm	km／h		
				旧車名	旧型式及び年式	旧車体番号		
		生年月日		電話	　		型　
年式			
届出者	住所
又は
所在地	〒(　　　　―　　　　　)	譲渡
販売	　上記原動機付自転車(特定原付を除く)・特定原付・小型特殊自動車を販売又は譲渡したことを証明します。
年　　月　　日
住所又は所在地

氏名又は名称
印　　　
電話番号		
	(フリガナ)
氏名
又は
名称	　	　証明書			
		　				
	電話番号	　				
					
				本人確認方法	□　運転免許証　　□　マイナンバーカード
□　その他　(　　　　　　　　　　　　　)	確認者
サイン				
　							
　		
(注)「販売・譲渡証明書」の欄には、申告に係る原動機付自転車又は小型特殊自動車を販売又は譲渡した者が、その者の住所又は所在地、氏名又は名称を並びに電話番号を記入すること。なお、証明の年月日については、その販売又は譲渡が行われた日を記入すること。