様式第1号(第3条関係)
(表)

公共下水道設置申請書

年　　月　　日　
　天草市長　　　　様
申請者の代表者　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　
　排水設備の設置及びくみ取便所の水洗化工事を行いたいので、下記の私道等に公共下水道を設置くださるよう申請いたします。
　なお、公共下水道が設置された場合には、申請者は、直ちに排水設備工事を施行いたします。
記
　私道等の位置
　　天草市　　　町
　添付書類
　　1　私道等の位置図及び区画図(別紙1)
　　2　土地所有者地上権設定登記承諾書(契約書)(別紙2)
　　3　印鑑証明書

(裏)

　	住所	氏名	印	別紙1の図面対象番号	摘要	
1	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	

別紙1
私道等の位置図及び区画図

　	

　(備考)
　　1　様式第1号の図面対象番号をこの図面の中に記入し、各申請者の氏名を記入すること。
　　2　公(道)と私(道)との区分を明らかにすること。

別紙2
土地所有者地上権設定登記承諾書(契約書)
　　地上権者　天草市(以下「甲」という。)と土地所有者　　　　　　　　　　　(以下「乙」という。)との間に、下記条項により地上権設定契約を締結する。
　第1条　甲は、公共下水道管渠の布設及び維持管理を目的として、乙が所有する末尾記載の土地に対して地上権を設定し、乙はこれを承諾する。
　第2条　地上権設定の範囲は、末尾記載の土地の東京湾平均海面の　　　　　メートルから　　　　　メートルまでの間とする。
　第3条　地上権の存続期間は、50年とする。
　第4条　地代は、無償とする。
　第5条　乙は、公共下水道管渠の布設及び維持管理上、障害となる物件を設置しない。
　　この契約の成立を証するため、本書2通を作成し、甲乙記名押印の上、各自その1通を所持する。
　　　　　　　　年　　月　　日
甲　天草市　　　　　　　　　　
天草市長　　　　　　　　印　
乙　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
記
　　物件の表示
所在	地番	地目	地積	地上権設定面積	摘要	
　	　	　	　　　m2	　　　m2