様式第17号(第18条関係)

漁業集落排水事業受益者分担金納付管理人届書

年　　月　　日　

　天草市長　　　　様

受益者(納付義務者)　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　漁業集落排水事業分担金に関する事項を処理させるための納付管理人を下記のとおり(選任・変更・廃止)したので、天草市漁業集落排水事業分担金徴収条例施行規程第18条の規定によりお届けします。

記

納付管理人	新	住所	
		氏名	
	旧	住所	
		氏名	
選任・変更・廃止年月日	年　　月　　日	
受益地	地目	地積	分担金残額	
番地	　	m2	　	

　(備考)　納付管理人を廃止する場合は、「新」の欄の記入は、必要ありません。