様式第11号(第13条関係)

漁業集落排水事業受益者分担金減免申請書

年　　月　　日　

　天草市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　下記の理由により漁業集落排水事業分担金の減免を受けたいので、天草市漁業集落排水事業分担金徴収条例施行規程第13条第1項の規定により申請します。

記

1　減免を受ける前の金額

2　減免の申請額

3　申請の理由

4　添付書類