様式第8号(第12条関係)

漁業集落排水事業受益者分担金徴収猶予申請書

年　　月　　日　

　天草市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　下記の理由により漁業集落排水事業分担金の徴収猶予を受けたいので、天草市漁業集落排水事業分担金徴収条例施行規程第12条第1項の規定により申請します。

記

1　徴収猶予を受ける前の金額

2　徴収猶予の申請額

3　申請の理由

4　添付書類