様式第4号(第4条関係)
(表)
　	　	　	受益者コード	　	下記の内容に間違いがないか確認してください。

	　　　漁業集落排水事業受益者申告書
　　　　　　　　　　　　　　　　天草市長　様
年　　月　　日　
　　天草市漁業集落排水事業分担金徴収条例施行規程第4条の規定により次のとおり申告します。
受益者住所　〒

ふりがな
受益者氏名
　　
　電話番号(　　　)―(　　　)―(　　　)	
　			
〒

様　	　	申告書提出期限			
		　　年　月　日			
		備考			
		　			
記			
内容	所有者以外の受益者(借地権者等)	
建物又は土地の所在地	用途	分担金予定額	権利の種類	権利の割合等	住所及び電話番号	氏名	印	
　	　	　	　	　	　	　	〒
TEL　　(　　)	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

納付方法及び支払方法を選択してください。
○納付方法：　□一括納付　□分割納付
○支払方法：　□納付書　　□口座振替(口座振替を希望される方は、御希望の金融機関に通帳と届出印を持参の上振替手続をしてください。)

※裏面をよく読んで申告してください。
(裏)

申告されるときの注意事項

1　この申告書は、天草市漁業集落排水事業分担金徴収条例施行規程第4条の規定により区域内の受益者から提出していただくことになっております。

2　建物又は土地について、地上権、質権又は使用貸借若しくは賃貸借等による権利が設定されている場合は、それらの権利者が受益者になるため、所有者と権利者が連署して提出してください。
　　なお、同一の建物又は土地について2つ以上の権利がある場合は、お申し出ください。

3　この申告書を提出された後、権利に異動があったときは、直ちに変更届を提出してください。変更届の提出がない場合は、前の権利者に引き続き賦課されますので御注意ください。

4　この申告書に御質問等がありましたら水道局下水道課又は支所まで、お問合せください。