様式第2号(第3条関係)

漁業集落排水事業受益者変更申請書

年　　月　　日　
　天草市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請した　　地区の漁業集落排水事業受益者申請書の内容等に変更があったので、天草市漁業集落排水事業分担金徴収条例施行規程第3条第2項の規定により下記のとおり変更申請します。

記

区分	変更前	変更後	
受益者氏名	　	　	
公共ます設置希望個数	個	個	
公共ます設置希望所在地	天草市　　　　町	天草市　　　　町	
建物の有無・用途	有・無　用途	有・無　用途	
受益者分担の対象	建物　・　土地	建物　・　土地	
建物の所有者	　	　	
土地の所有者	　	　	
変更理由等	　	

　(備考)　申請者と土地の所有者が異なる場合で申請者に変更があったときは、土地所有者の同意書を添付してください。
※市記入欄　　　　　　　　
　	受益者番号