様式第1号(第3条関係)

漁業集落排水事業受益者申請書

年　　月　　日　
　天草市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　天草市漁業集落排水事業の受益者として認定を受けたいので、天草市漁業集落排水事業分担金徴収条例施行規程第3条第1項の規定により下記のとおり申請します。

記

事業地区名	　　　　　　　　　　　　地区	
公共ます設置希望個数	　　　　　　　　　　　　　個	
公共ます設置希望所在地	天草市　　　　町	
建物の有無・用途	有・無　　　　　用途	
受益者分担の対象	建物　　　・　　　土地	
建物の所有者	　	
土地の所有者	　	
備考	　	

　(備考)　申請者と土地の所有者が異なる場合は土地所有者の同意書を添付してください。
※市記入欄　　　　　　　　
　	受益者番号