様式第5号(第11条関係)

代理受領に係る補装具費支払請求書兼委任状

天草市長　様

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で支給決定を受けた　　　　　　　　　　　の引渡しを受け、次のとおり利用者負担額を支払いましたので、補装具費の支払を請求します。なお、その受領の権限を下記の事業者に委任します。

補装具価格(基準額)

※差額自己負担等、補装具費の対象とならないものは除く。	円	
利用者負担額	円	
補装具費請求額	円	

年　　月　　日　
　請求者兼委任者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(障がい者又は障がい児の保護者)	　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	

　上記の受領の権限を受任しました。なお、支払いについては、登録の口座に振り込んでください。

年　　月　　日　

　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　受任者　　　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　(事業者)　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印