様式第4号(第5条関係)

補装具業者事業廃止届出書

年　　月　　日　

　天草市長　　　　様

住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	

氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	　	

　下記のとおり、補装具の販売又は修理に係る事業の廃止をしたいので、天草市補装具費の支給に係る補装具業者の登録等に関する要綱第5条第2項の規定により届け出ます。

記

　理由