様式第3号(第5条関係)

補装具業者登録変更等届出書

年　　月　　日　

　天草市長　　　　様
住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	

氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	　	

　次のとおり、登録内容の変更があったので、天草市補装具費の支給に係る補装具業者の登録等に関する要綱第5条第1項の規定より届け出ます。

届出事項(該当する事項の番号を○で囲む)
1　事業者に関する変更
事項	変更前	変更後	変更日	備考	
l　名称
2　代表者
3　所在地
4　連絡先	　	　	　	　	

2　事業所に関する変更
事項	変更前	変更後	変更日	備考	
1　名称
2　代表者
3　所在地
4　連絡先	　	　	　	　	

3　取扱補装具の種目
変更前	変更後	変更日	備考	
　	　	　	　	

4　事業の休止又は再開に関する事項
事項	休止又は再開年月日	理由	
1　休止
2　再開