様式第1号(第3条関係)

補装具業者登録申請書

年　　月　　日　

　天草市長　　　　様
住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	

氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	　	

　天草市における補装具業者として登録を受けたいので、天草市補装具費の支給に係る補装具業者の登録等に関する要綱第3条の規定により、必要書類を添えて申請します。

フリガナ	　	
事業所名称	　	
フリガナ	　	
代表者の氏名
(事業所)	　	
事業所の所在地	　(〒　　　―　　　　)	
連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
取扱補装具種目
(取扱いをする種目の左に○印を記入してください。)	　	骨格構造義肢	　	眼鏡	　	歩行補助つえ	
	　	殻構造義肢	　	補聴器	　	重度障害者用意思伝達装置	
	　	装具	　	車いす	　	　	
	　	座位保持装置	　	電動車いす	　	　	
	　	盲人安全つえ	　	歩行器	　	　	
	　	義眼	　	児童用保持