様式第1号(第2条関係)
賞じゅつ金等授与内申書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　天草市長　　　　様

内申者職　　　　氏名　　　　　　　　　　

賞じゅつされるべき職員	所属	職(階級)	氏名	
	　	　	　	
賞じゅつ金等の種類及び金額	　	
災害を受けた日時及び場所	　	
災害を受けるまでの状況	　	
功労についての意見	　	
(障害者賞じゅつ金又は見舞金の場合)障害、傷病の程度	　	
(殉職者賞じゅつ金又は殉職者特別賞じゅつ金の場合)賞じゅつ金を受けることができる遺族	　	
殉職の年月日	　	
扶養親族の状況	氏名	続柄	年齢	住所	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
その他参考事項