様式第１１号（第９条関係）
工事着手届出書

年　　月　　日　　
　　天草市長　　　　　　　様

　住所（所在地）　　　　　　　　　　　
届出者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

開発行為に関する工事に着手したので、天草市都市計画法施行細則第９条の規定により次のとおり届け出ます。	
開発許可の年月日及び番号	年　　月　　日　　　第　　　　　　　号	
開発区域に含まれる地域の名称	　	
工事着手年月日	　　　　　　年　　月　　日	
工事監理者	住所及び氏名	　	
	連絡場所	電話番号　　　　　　	
	資格、免許等	　	
主任技術者	住所及び氏名	　	
	連絡場所	電話番号　　　　　　	
	資格、免許等	　	
※受付処理欄		
　（備考）　※印の欄には、記入しないでください。