様式第８号（第６条関係）
設計者の資格に関する申告書
年　　月　　日　　
　　天草市長　　　　　　　様
　住所　　　　　　　　　　
設計者　氏名　　　　　 　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　

　都市計画法第３１条に規定する設計者の資格について次のとおり申告します。	
による資格
建築士法等	資格内容	取得年月日	登録又は合格の番号	
	□　１級建築士
□　技術士（　　　　　部門）
□　その他（　　　　　　　）	年　月　日	　	
学歴	学校の名称	学部及び学科	所在地	修業年限	
	　	　	　	　	
実務経歴	勤　務　先	所在地	職名	在職期間（合計　年　月）	
	　	　	　	年　月から　年　月まで	
	　	　	　	年　月から　年　月まで	
	　	　	　	年　月から　年　月まで	
	　	　	　	年　月から　年　月まで	
設計経歴	事業主体	工事施行者	施　行　場　所	面　積	許認可の番号
及び年月日	
	　	　	　	㎡	第　　　号
年　月　日	
	　	　	　	　	第　　　号
年　月　日	
	　	　	　	　	第　　　号
年　月　日	
	　	　	　	　	第　　　号
年　月　日	
　	都市計画法施行規則
第１９条の該当資格	　	□　第１号
□　第２号	イ　ロ　ハ　ニ　ホ　ヘ　ト　チ	
　（備考）
　　１　学歴の欄には、設計者の資格に関係のある学歴を記入してください。
　　２　実務経歴及び設計経歴の欄には、宅地開発に関する経歴のみを記入してください。
　　３　都市計画法施行規則第１９条に規定する資格を有することを証する書類を添付してください。