様式第４５号
入湯税に係る経営申告書
年　　月　　日

天草市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申告者　住　　所：
（所 在 地）
氏　　名：
（法 人 名）　　　　　　　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号

天草市税条例第１４９条の規定により、下記のとおり申告します。
記
申　告　区　分	　１ 経営開始　　２ 変更　　３ 休業　　４ 廃止	
経営開始又は
異動年月日	　　　　年　　月　　日	
鉱泉浴場
の 概 要	名　称	フリガナ：	
			
	所在地	天草市	
	営業の
種　類	１ 旅館業　２ 家族湯　３ 公衆浴場　４ その他(　　　　　)	
	施設等	部 屋 数	浴 槽 数	宿泊定員	入湯定員	
		室		人	人	
変更事項	区　分	　１　経営者・代表者の変更
　２　鉱泉浴場の概要の変更
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	変更前		
	変更後		
備　　考