様式第４４号
入湯税納入申告書【　　　年　　月分】

年　　月　　日　
天草市長　　　　　　　様
特別徴収義務者（鉱泉浴場経営者）
住　　所：
（所 在 地）
氏　　名：
（法 人 名）　　　　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号

	

	

	

	

天草市税条例第１４５条第３項の規定により、入湯税の納入について申告します。	
鉱泉浴場	名　称		
	所在地		
税　額（納入明細）	
日	入 湯 客 数（人）	税　額
(円)	備　考	
	宿　泊	日帰り	修学旅行	計			
	２連泊以下	３連泊以上						
	(150円)	(50円)	(50円)	(20円)				
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計