様式第２４号
退職所得に係る市民税・県民税特別徴収税額納入内訳書（申告書）

天草市長　　　　　　　様

年　　月　　日提出	
特別徴収義務者	
所在地
（住所）	
	
特別徴収義務者指定番号	

	

	
法人番号又は個人番号	

	

	

	

	

	
	
名　称
（氏名）	
　　　	
担当者	
部　　署	

	

	
	
氏　　名	

	

	
	
電　　話	

	
						
年　　　月分　　　	年　　　月　　　日納入	人　員	人	納入金額	円	
（　　　月　　　日納期分）						
◎退職所得等の支払を受ける者の内訳	
住所又は居所	(Ａ)					
退職した年の１月１日
現在の住所	(Ｂ)	天草市	天草市	天草市	天草市	
氏名	(Ｃ)					
生年月日	(Ｄ)	　年　　 月　　 日	　年　　 月　　 日	　年　　月　　 日	年　　月　　 日	
退職手当等の支払額	(Ｅ)	円	円	円	円	
就職年月日	(Ｆ)	　年　　 月　　 日	　年　　 月　　 日	　年　　月　　 日	年　　月　　 日	
退職年月日	(Ｇ)	　年　　 月　　 日	　年　　 月　　 日	　年　　月　　 日	年　　月　　 日	
勤続年数
（１年未満は切り上げ）	(Ｈ)	年	年	年	年	
退職所得控除	(Ｉ)	円	円	円	円	
退職所得控除後の金額	(Ｊ)	円	円	円	円	
特別徴収税額	市民税額	(Ｋ)	円	円	円	円	
	県民税額	(Ｌ)	円	円	円	円	
	合計	(Ｍ)	円	円	円	円	
摘要