様式第19号
年度　市民税・県民税　申告書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表
分離課税に係る所得等のある方は、「市町村民税・道府県民税申告書(分離課税等用)」をあわせて提出してください。
この申告書を提出した方は事業税の申告書を提出する必要がありません。		行政区番号		
		世帯番号		
	　天草市長　様

提出年月日	現住所		宛名番号		
				業種又は職務		
		1月1日現在の住所				
				電話番号		
		フリガナ				
		氏名	　　	個人番号		
	年	月	日					
				生年月日		世帯主の氏名		続柄			

１　収入金額等	事業	営業等	ア	円	
		農業	イ		
	不動産	ウ		
	利子	エ		
	配当	オ		
	給与	カ		
	雑	公的年金等	キ		
		その他	ク		
	総合譲渡	短期	ケ		
		長期	コ		
	一時	サ		
２　所得金額	事業	営業等	①		
		農業	②		
	不動産	③		
	利子	④		
	配当	⑤		
	給与	⑥		
	雑	⑦		
	総合譲渡・一時	⑧		
	合計	⑨		
４ 所得から差し引かれる金額	雑損控除	⑩		
	医療費控除	区分	□	⑪		
	社会保険料控除	⑫		
	小規模企業共済等掛金控除	⑬		
	生命保険料控除	⑭		
	地震保険料控除	⑮		
	寡婦(ひとり親)控除	⑯		
	勤労学生、障害者控除	⑰～
　⑱		
	配偶者控除	⑲		
	配偶者特別控除	⑳		
	扶養控除			
	基礎控除			
	合計			

地方税法附則第４条の４の規定の適用を選択する場合には、「医療費控除」欄の「区分」の□に「1」と記入してください。

５　給与の公的年金等にかかる所得以外（　　　年４月１日において６５歳未満の方は給与所得以外）の市町村民税・道府県民税の納税方法
□　給与から差引き（特別徴収）
□　自分で納付（普通徴収）	

「個人番号」欄には、個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。

３所得から差し引かれる金額に関する事項	
	⑩
雑損控除	損害の原因	損害年月日	損害を受けた資産の種類		
						
		損害金額	保険金などで補てんされる金額	差引損失額のうち災害関連支出の金額		
		円	円	円		
	⑪
医療費控除	支払った医療費	保険金などで補てんされる金額		
		円	円		
	⑫

社会保険料控除	社会保険の種類	支払保険料	社会保険の種類	支払保険料		
			円		円		

		合計	円		
	⑭
生命保険料控除	新生命保険料の計	旧生命保険料の計		
		円	円		
		新個人年金保険料の計	旧個人年金保険料の計		
		円	円		
		介護医療保険料の計			
		円			
	⑮　　地震保険料控除	地震保険料の計	旧長期損害保険料の計		
		円	円		
	⑯～⑰
 寡婦(ひとり親)、
 勤労学生控除	　⑯　□　寡婦（ひとり親）控除
　　□　死別　　□　生死不明
　　□　離婚　　□　未帰還	⑰　□　勤労学生控除
（学校名）
		
	⑱	1	フリガナ		障害の程度			
	障害者控除		氏名					
			個人番号				
		2	フリガナ		障害の程度			
			氏名					
			個人番号				
	⑲～⑳
配偶者控除・
配偶者特別控除・同一生計配偶者	配偶者	フリガナ		生年月日			
			氏名		　　配偶者の合計所得金額	円		
		個人番号		□	同一生計配偶者(控除対象配偶者を除く｡)		
		1	フリガナ		生年月日		同居・別居の区分		続柄			
	扶養控除		氏名									
			個人番号		控除額	万円		
		2	フリガナ		生年月日		同居・別居の区分		続柄			
			氏名									
			個人番号		控除額	万円		
		3	フリガナ		生年月日		同居・別居の区分		続柄			
			氏名									
			個人番号		控除額	万円		
		4	フリガナ		生年月日		同居・別居の区分		続柄			
			氏名									
			個人番号		控除額	万円		
			
	１６歳未満の扶養親族
　　　（控除対象外）	1	フリガナ		生年月日		同居・別居の区分		続柄			
			氏名									
			個人番号				
		2	フリガナ		生年月日		同居・別居の区分		続柄			
			氏名									
			個人番号				
		3	フリガナ		生年月日		同居・別居の区分		続柄			
			氏名									
			個人番号				
	別居の扶養親族等がいる場合には、裏面「１２」に氏名、個人番号及び住所を記入してください。	扶養控除額の合計	万円		

裏
６給与所得の内訳	　７事業・不動産所得に関する事項	

所得の種類	所得の生ずる場所	収入金額	必要経費	青色申告特別控除額	
		円	円	円	

					

					
８配当所得に関する事項	
配当所得の種類	支払確定年月	収入金額	必要経費	
		円	円	

				
	国外株式等に係る外国所得税額		
９雑所得（公的年金等以外）に関する事項	
種目	収入金額	必要経費	
	円	円	

①　事業所種別		
勤務先所在地		
勤務先名		
事業所番号		
収入合計額	円	
②　事業所種別		
勤務先所在地		
勤務先名		
事業所番号		
収入合計額	円	
③　事業所種別		
勤務先所在地		
勤務先名		
事業所番号		
収入合計額	円	
④　事業所種別		
勤務先所在地		
勤務先名		
事業所番号		
収入合計額	円	

１０総合譲渡・一時所得の所得金額に関する事項	

	収入金額	必要経費	差引金額
（収入金額－必要経費）	特別控除額	所得金額
（差引金額－特別控除額）	
総合譲渡	短期	円	円	円	円	イ	円	
	長期					ロ		
一時					ハ		
　右上のイの金額を表面のケに、ロの金額を表面のコに、ハの金額を表面のサに記入してください。
　右のニの金額を表面の⑧の所得金額欄へ記入してください。	合計　ｲ+〔(ﾛ+ﾊ)×1/2〕	ニ		

１１事業専従者に関する事項	１３事業税に関する事項	

非課税所得など	所得金額	円	
損益通算の特例適用前の
不動産所得		円	
事業用資産の譲渡損失など	資産の種類	
	損失額、被災損失額(白)	円	
前年中の開廃業		
		
　□　他都道府県の事務所等	

1	フリガナ		続柄		生年月日		専従者給与（控除）額	円	
	氏名								
	個人番号		従事月数			
2	フリガナ		続柄		生年月日		専従者給与（控除）額	円	
	氏名								
	個人番号		従事月数			
3	フリガナ		続柄		生年月日		専従者給与（控除）額	円	
	氏名								
	個人番号		従事月数			
	　所得税における青色申告の承認の有無		合計額		

１２別居の扶養親族等に関する事項		１５寄附金に関する事項	

1	フリガナ		個人番号			都道府県、市区町村分	円	
	氏名		住所			住所地の共同募金会 、
日赤支部分		
2	フリガナ		個人番号			条例指定分	都道府県		
	氏名		住所				市区町村		
3	フリガナ		個人番号			支出した寄附金に応じて、各欄にそれぞれ寄附した金額を記入してください。ただし、認定特定非営利活動法人及び特例認定特定非営利活動法人以外の特定非営利活動法人に対する寄附金については、上欄に記入せず、別途「寄附金税額控除申告書（二）」を提出してください。	
	氏名		住所				

１４配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項	その他の事項	
　　特定配当等に係る所得金額、特定株式等譲渡所得金額を総所得金額に含め、配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除を受けようとする場合は､下の各欄に配当割額及び株式等譲渡所得割額を書き入れてください。		配当に関する住民税の特例	円	
		農業	分離肉用牛	円	免税所得	円	
配当割額控除額	円		備考	
株式等譲渡所得割額控除額