様式第４号（第３条関係）
工事施行者の能力に関する申告書	
年　　月　　日
　　天草市長　　　　　　　様

　住所（所在地）　　　　　　　　　　　
開発行為許可申請者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　住所（所在地）　　　　　　　　　　　
工事施行者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

都市計画法第３３条第１項第１３号に規定する必要な能力について次のとおり申告します。	
設立年月日	年　　月　　日	資本金	千円	
法令による登録等	　	
従業員数	事務	技術	労務	計	
	人	人	人	人	
前年度又は前年の納税額	法人税又は所得税　　　　千円　　事業税　　　　千円	
主たる取引金融機関	　	
建設業法第２６条による主任技術者の
住所及び氏名	　	
技術者略歴	職　　名	氏名	年　齢	在社年数	資格、免許、学歴、その他	
	　	　	歳	年	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
宅地造成工事等施行経歴	注文主の氏名	元請、下請
の別	工事施行場所	面　積	許認可年月日	完了年月	
	　	　	　	㎡	年　月　日	年　月	
	　	　	　	　	年　月　日	年　月	
	　	　	　	　	年　月　日	年　月	
	　	　	　	　	年　月　日	年　月	
	　	　	　	　	年　月　日	年　月	
　（備考）
　　１　法令による登録等の欄には、建設業法による建設業者の許可、建築士法による建築士事務所の登録等について記入してください。
　　２　この申告書には、次に掲げる書類を添付してください。
　　　⑴　前年度に係る法人税又は前年に係る所得税の納税証明書
　　　⑵　法人の登記事項証明書（個人の場合は履歴書）
　　　⑶　事業経歴書