様式第３号（第３条関係）
開発行為許可申請者の資力及び信用に関する申告書
年　　月　　日
　　天草市長　　　　　　　様
　住所（所在地）　　　　　　　　　　　
申告者　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
都市計画法第３３条第１項第１２号に規定する必要な資力及び信用について次のとおり申告します。	
設立年月日	年　　月　　日	資本金	千円	
法令による登録等		
従業員数	人（うち土木建築関係技術者　　　　　人）	
前年度事業量	千円	資産総額	千円	
前年度又は前年の納税額	法人税又は所得税　　　　千円　　事業税　　　　千円	
主たる取引金融機関	　	
工事監理者の住所及び氏名	　	
役員略歴	職　　名	氏名	年　齢	在社年数	資格、免許、学歴、その他	
	　	　	歳	年	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
宅地造成経歴	工事の名称	工事施行者	工事施行場所	面　　積	許認可の年月日及び番号	着工及び完了の年月	
	　	　	　	㎡	年　月　日
第　　　号	年　月着工
年　月完了	
	　	　	　	　	年　月　日
第　　　号	年　月着工
年　月完了	
	　	　	　	　	年　月　日
第　　　号	年　月着工
年　月完了	
	　	　	　	　	年　月　日
第　　　号	年　月着工
年　月完了	
	　	　	　	　	年　月　日
第　　　号	年　月着工
年　月完了	
　（備考）
　　１　法令による登録等の欄には、宅地建物取引業法による宅地建物取引業者の免許、建築士法による建築士事務所の登録、建設業法による建設業者の許可等について記入してください。
　　２　この申告書には、次に掲げる書類を添付してください。
　　　⑴　前年度に係る法人税又は前年に係る所得税の納税証明書
　　　⑵　法人の登記事項証明書（個人の場合は履歴書）
　　　⑶　財務諸表（直前の事業年度のもの）