様式第１９号（第１７条関係）
開発行為又は建築に関する証明書交付申請書
年　　月　　日

　　天草市長　　　　　　　様
　住所　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

建築基準法第６条第１項の規定による確認を申請するため、次の建築（築造）計画が都市計画法（第２９条、第３７条、第４１条、第４２条、第５３条）の規定に適合していることの証明書の交付を受けたいので、天草市都市計画法施行細則第１７条の規定により申請します。	
土地の所在地、地番地目及び地積	　	
開発許可番号又は
建築許可番号	　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号	
区域区分	□都市計画区域内
□都市計画区域外	用途地域	　	
建築(築造)計画	開発行為	有 ・ 無	敷地面積	㎡	
	用途	　	建築（築造）
面積	㎡	
	建築物等
の種別	　	延べ面積	㎡	
証明を必要とする
内容及び理由	　	
※	受付処理欄	　	
（備考）
　　１　建築確認申請書の写しを添付してください。
　　２　※印の欄は、記入しないでください。
　　３　不要の文字は、消してください。