様式第１７号（第１５条関係）
予定建築物等以外の建築等許可申請書
年　　月　　日
　　天草市長　　　　　　　　　様

　住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

予定建築物等以外の建築物の新築、改築、用途の変更又は特定工作物の新設の許可を受けたいので、都市計画法第４２条第１項ただし書の規定により次のとおり申請します。	
開発許可の年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号	
予定建築物等の用途	　	
土地の所在及び地番	　	
新築改築若しくは用途
の変更又は新設後の
建築物等の用途	　	
新築改築若しくは用途の変更又は新設の理由	　	
※受付の年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号	
※許可に付した条件	　	
※許可の年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　号	
※	受付処理欄	　	※　手数料欄	
　（備考）
　　１　※印の欄には、記入しないでください。
　　２　不要の文字は、消してください。