様式第１５号（第１４条関係）
建築物特例許可申請書
年　　月　　日　
　　天草市長　　　　　　　　様

　住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

建築物の許可を受けたいので、都市計画法第４１条第２項ただし書の規定により次のとおり申請します。	
開発許可の年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　第　　　　号	
定められた制限の内容	　	
建築物の用途	　	
建築物を建築しようとする土地の所在及び地番	　	
許可を受ける具体的内容	　	
※受付の年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　第　　　　号	
※許可に付した条件	　	
※許可の年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　第　　　　号	
※	受付
処理欄	　	※　手数料欄	
　（備考）※印の欄には、記入しないでください。