様式第１２号（第１０条関係）
地位承継承認申請書
年　　月　　日　

　　天草市長　　　　　　　　　様

　住所　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　
　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

開発許可を受けた地位の承継の承認を受けたいので、都市計画法第４５条の規定により次のとおり申請します。	
開発許可番号	年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
被承継人の
住所氏名
（名称及び代表者）	　	
工事施行者の
住所氏名
（名称及び代表者）	　	
権原取得年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
承継理由	所有権取得
その他	
※	受付
処理欄	　	※　手数料欄	
　（備考）
　　１　承継理由の欄の「その他」については、具体的に記入してください。
　　２　この申告書には、次の図書を添付してください。
　　　⑴　権原を取得したことを証する書類（土地の登記事項証明書、契約書等）
　　　⑵　申請者の資力及び信用に関する申告書
　　　⑶　工事施工者の能力に関する申告書
　　３　※印の欄には、記入しないでください。