様式第１号（第３条関係）　　　　　　（表）
　　年度国民健康保険税減免申請書
年　　月　　日　
　天草市長　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　天草市国民健康保険税条例第２７条第１項の規定により、　　　　年度国民健康保険税の減免を受けたいので申請します。
義務者
納税	住所	氏名	給付番号	
				
個　人　番　号	

	

	

	

	
【減免を受けようとする事由】	
期別税額	納期	保険税額	納期	保険税額	
	　	円	　	円	
	　	円	　	円	
	　	円	　	円	
	　	円	　	円	
	　	円	　	円	
	　	円	　	円	
	　	円	合計	円	
（備考）　申請書は納期限前７日までに提出してください。	

(裏)
家族構成	氏名	続柄	年齢	国保加入	職業・学校	
	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	有・無	　	
収入見込	氏名	収入の種類	期間
(事由発生月から年度末まで)	見込額	
	　	　	～	円	
	　	　	～	円	
	　	　	～	円	
	　	　	～	円	
	　	　	～	円	
	　	　	～	円	
	　	　	～	円	
支出見込	費目	支出見込額
（１月当たり）	費目	支出見込額
（１月当たり）	
	　	円	　	円	
	　	円	　	円	
	　	円	　	円	
	　	円	　	円	
	　	円	合計	円