様式第９号（第９条関係）

　  建築確認
全体計画認定に係る　　　完了検査　　　　　手続完了届
　  中間検査
　　　　　　　　　　　　
（第一面）

　建築基準法第８６条の８の規定による全体計画認定に係る工事のうち第　　　回の工事に係る
法第６条の２第１項に規定する確認済証
法第７条の２第５項に規定する完了検査済証　　　　　の交付を別添のとおり受けまし
法第７条の３第５項に規定する中間検査合格証

たので、天草市建築物全体計画認定要綱第９条第２項の規定により、届け出ます。

　天草市長　　　　　　　　　様
　　年　　月　　日

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

【1.申請者】
　  【イ.氏名のフリガナ】
    【ロ.氏名】
　  【ハ.郵便番号】
　  【ニ.住所】
　  【ホ.電話番号】	
【2.設計者】                                           
    【イ.資格】    (　　　　　)建築士　　　  　(　　　　　)登録第　　    　　　　号
    【ロ.氏名】
    【ハ.建築士事務所名】  (　  　)建築士事務所　(　　　　)知事登録第　　　　　　号
  　【ニ.郵便番号】
  　【ホ.所在地】
  　【ヘ.電話番号】	

※受付欄	※決裁欄	
　　年　　月　　日		
第　　　　　　　　　号		
係員氏名		

（第二面）
届出に係る工事の概況
【1.建築場所】
　　【イ．地名地番】
　　【ロ．住居表示】	
【2.用途地域】	
【3.届出に係る建築物の概要】（番号                 ）
【イ．用途】　
【ロ．構造】         造           一部              造
【ハ．階数】 地上                    地下
【ニ．床面積の合計】	
【4.全体計画認定通知書番号】　　　　　第　　　　　　　　　号	
【5.全体計画認定通知書交付年月日】　　　　　年　　月　　日	
【6.各申請手続き年月日】	
	申請年月日	通知年月日		

	建築確認	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日		
	中間検査	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日		
	完了検査	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日		
【7.工事の概要】

【8.認定以降の軽微な変更の概要】
　　【イ．変更された設計図書の種類】
【ロ．変更の概要】
	
【9．備考】

①　住居表示が定まつているときは、１欄の「ロ」に記入してください。
②　４欄及び５欄は、変更認定を受けている場合は直前の変更認定について記載してください。
③　８欄は、軽微な設計変更が２以上あるときは、その一について記入し、別紙にその他の軽微な設計変更について、必要な事項を記入して添えてください。
④　８欄の「ロ」は、変更の内容、変更の理由等の概要を記入してください。