様式第２号（第４条関係）
現況調査報告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　天草市長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

　建築物の耐震改修の促進に関する法律第２２条第　項の規定により、認定申請を行う建築物の現況を調査しましたので報告します。

１　代理者
①氏名		
②資格	（　級）建築士　　　　（　　　）登録　第　　　　　号
（　級）建築士事務所　（　　　）知事登録　第　　　　　号	
③住所		
④電話番号		
２　調査者
①氏名		
②資格	（　級）建築士　　　　（　　　）登録　第　　　　　号
（　級）建築士事務所　（　　　）知事登録　第　　　　　号	
③住所		
④電話番号		
⑤この報告書に記載の事項は、事実に相違ありません。氏名　　　　　　　　　　	
３　建築物の計画概要
敷地の位置		
現況の主要用途		
４　主な工事の履歴
工事①	工事の種別	□新築　　□増築　　□改築　　□大規模の修繕　
□大規模の模様替え　□用途変更	
	確認申請年月日	　年　月　日	完了検査年月日	　年　月　日	
工事②	工事の種別	□新築　　□増築　　□改築　　□大規模の修繕　
□大規模の模様替え　□用途変更	
	確認申請年月日	　年　月　日	完了検査年月日	　年　月　日	
工事③	工事の種別	□新築　　□増築　　□改築　　□大規模の修繕　
□大規模の模様替え　□用途変更	
	確認申請年月日	　年　月　日	完了検査年月日	　年　月　日	
工事④	工事の種別	□新築　　□増築　　□改築　　□大規模の修繕　
□大規模の模様替え　□用途変更	
	確認申請年月日	　年　月　日	完了検査年月日	　年　月　日	

５　調査結果の概要
①構造耐力関係規定	□　耐震関係規定に適合（法第５条第３項第３号）
□　国土交通大臣が定める基準に適合（法第１７条第３項第１号）	
②耐震改修工事を実施した場合の改修計画と施工内容	□　耐震関係規定に適合（法第５条第３項第３号）
□　国土交通大臣が定める基準に適合（法第１７条第３項第１号）	
③建築確認時との相違の有無と内容	建築確認時との相違がないか確認（平面計画、構造部材の変更（部材断面含む。）等）	□有　□無	
		有の場合その内容及び適法性の確認		

				
④体の劣化の状況	※下記項目が「有」又は「否」に該当する場合は、構造上安全性を確認するに当たり、その影響を適切に評価すること。
※必要に応じて、写真等を添付すること。
※調査方法は「既存鉄筋コンクリート造建築物の耐震診断基準（一般財団法人日本建築防災協会）」などに準拠すること。	
	体に著しい劣化の状況がないことの確認（目視）
※必要に応じて隠ぺい部分の調査も行うこと。	変形	□【共通】建物の傾斜・不同沈下の有無	□有　□無	
			□【共通】はり・柱の変形の有無	□有　□無	
		壁・柱のひび割れ等	□【共通】雨漏り、鉄筋・鉄骨のさび、鉄骨の腐食等の有無	□有　□無	
			□【RC造等】柱に明らかな斜めひび割れの有無	□有　□無	
			□【RC造等】外壁に数えきれない程多数のひび割れの有無	□有　□無	
		仕上状態	□【共通】著しい外部の老朽化による剥落の有無	□有　□無	
			□【共通】著しい内部の変質、剥落の有無	□有　□無	
		その他	□【共通】火災によるコンクリートのはだわれ・鉄骨の変質等の有無	□有　□無	
			□【共通】化学薬品等によるコンクリート・鉄骨の変質の有無	□有　□無	
	※完了検査を受検していないものについては、上記に加え右の項目についても調査すること（確認申請書どおりに施工されていることの確認事項）。	□【RC造等】コンクリートコア採取による圧縮強度試験結果
	□構造計算に採用する値以上であることの確認
□無	
		□【RC造等】確認申請書どおりの鉄筋の配筋の状況　※目視確認又は鉄筋探査による。※新築当時の資料でも可	□否　□良	
		□【S造等】柱鉄骨脚部の形状及び施工状況の良否　※新築当時の資料でも可	□否　□良	
		□【S造等】柱・はり接合部、ブレース接合部などの形状及び施工状況の良否　※新築当時の資料でも可	□否　□良	
		□【S造等】柱・はり接合部などの溶接状態の良否　※新築当時の資料でも可	□否　□良	
⑤その他の建築基準法違反等の有無	違反事項	□有　□無	
		有の場合その内容		

				
	既存不適格	□有　□無	
		有の場合その内容

				

状況報告事項

※　構造耐力上主要な部分の状況が分かる写真を添付してください。