様式第１号（第２条、第４条関係）
施工状況報告書
年　　月　　日　

天草市長　　　　　　　様

報告者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名）

　天草市建築物の耐震改修の促進に関する法律施行細則第　条第　項の規定により、次のとおり耐震改修工事の施工状況について報告します。

　１　建築物の所在地及び名称
　　　所在地：
　　　名　称：

　２　設計者の住所及び氏名（法人にあっては、事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名）
　　　住　所：
　　　氏　名：

　３　工事監理者の住所及び氏名（法人にあっては、事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名）
　　　住　所：
　　　氏　名：

　４　施工者の住所及び氏名（法人にあっては、事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名）
　　　住　所：
　　　氏　名：

　５　工事の時期
　　　着手年月日：　　　　年　　月　　日
　　　完了年月日：　　　　年　　月　　日

（備考）　構造耐力上主要な部分の隠ぺい部分の施工状況が分かる写真を添付してください。