様式第1号(第3条関係)

障害者控除対象者認定申請書
年　　月　　日　
　天草市福祉事務所長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　 

氏名　　　　　　　　　　　　　　 　
申請者　 (自署する場合は、押印は不要です。)
対象者との続柄　　　　　　　　　　 

電話　　　　　　　　　　　　　　　 

　所得税法施行令第10条第1項第7号及び第2項第6号並びに地方税法施行令第7条第7号及び第7条の15の11第6号に規定する障害者又は特別障害者としての認定を申請します。

対象者	住所	天草市	
	氏名	　	
	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日	
障害事由	□　知的障害者(軽度・中度・重度)に準ずる

□　身体障害者(1級～6級)に準ずる

□　ねたきり老人	

　私は、市長が福祉事務所長に対し本認定の審査に必要な認定調査票の情報を提供することに同意します。

申請者氏名