様式第５号（第９条関係）

天草市子育て短期支援事業利用申請書

年　　月　　日　　

　天草市長　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　

　天草市子育て短期支援事業を利用したいので、下記のとおり申請します。

利用児童の氏名	　	性別	男・女	年齢	歳	
利用券登録番号	　	申請者との続柄	　	
保護者氏名	　	申請者が保護者の場合は記入不要	
住所	　		
利用の理由	　	
利用期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　日間	
利用施設	　	
緊急連絡先	
(電話　　　　　　　　　　)	
備考