（表）

様式第１号（第７条関係）

天草市子育て短期支援事業利用券交付申請書

年　　月　　日　　
　
　天草市長　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　  　　　　　　 

　天草市子育て短期支援事業利用券の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
　なお、当該事業の決定に必要な範囲において、私の世帯の市民税関係台帳等の調査をすることについて同意します。
記
児童	ふりがな
氏名	　	男・女	年　　月　　日生	
	住　所（申請者と異なる場合にご記入ください。）		
家庭状況	　	
被保険者証記号番号	　	
世帯構成員	氏名	児童との続柄	生年月日	勤務先等(電話)	
	　	　	　	　	

					
保護者以外の緊急連絡先	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(児童との続柄　　)	
	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　)	
児  童  の
就学状況	幼稚園・保育所（園）小・中・高	学校名等	　	学年	　	
児童の健康状況等	健康状態(強健・普通・病気がち)
既往症(　有　「病名　　　　　」・　無　)　　服薬(　有　・　無　)
アレルギーの有無(　有　「　　　　　　　」・　無　)
その他の特記事項等(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

（裏）

日常生活の状況等	寝起	　	すぐ起きる	排泄	　	排尿自立		箸を使える	
		　	すぐ寝つく		　	排便自立	※年齢によって不適切な質問項目については、回答は不要です。

		　	熟睡できる		　	夜尿がある		
	着脱衣等	　	脱衣できる		　	夜便所に行く		
		　	着衣できる	食事	　	偏食の有無		
		　	洗髪できる		　	量(多・普通・小)		
		　	洗面できる		　	速度(速・普通・遅)		
性格、癖、興味のあること等児童と接する上で留意すべき事柄を記入してください。	　	
希望施設名	　	
※以下の欄は記入しないでください。	
年　月　日	記　　　録