様式第１号（第６条関係）
住居届
職員番号	　	
（　　　　年　　月　　日提出）
任命権者

様　	所属	　	主な届出の理由
　□新規
　□転居
　□契約関係の変更（契約の更新を含む。）	
□家賃の額の決定
□支給要件の喪失
□その他
（　　　　　　）	
	職名	　	氏名	　			
天草市職員の住居手当に関する規則第６条の規定に基づき、居住の実情を届け出ます。（契約書等証明書類　　　通添付）			
	上記事実の発生年月　　　年　　月　　日	
借家・借間（給与条例第14条第１項第１号）	契約年月日	年　　月　　日	契約
期間	　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	住宅の所在地	　	住宅への入居日	　　　年　　月　　日	
	住宅の種類	□借家　□借間　□まかない付下宿	住宅の契約面積	m2	
	住宅の所有者	続柄 
（　　）	住所	　	
	住宅の貸主	続柄 
（　　）	住所	　	
	住宅の名義上の借主	□本人 □扶養親族	氏名
（　　　　　　）	共同名義人が	□いない
□いる	氏名　　
続柄　　　（　）	
	家賃等	月額　　　　　　　円
(　　　年　月　日から)	左記家賃等には
□電気、ガス又は水道の料金が含まれている（光熱費込みの下宿代）。
□食費等が含まれている（まかない付下宿代）。	
　　上記のとおり	□確認する。
□確認し、規則第８条に規定する家賃の額に相当する額は、　　　　円であると算定する。	
　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
　　　　　　　　職名
氏名　　　　　　　　　　　　㊞　　	取扱者認印						
備考

記入上の注意
　１　「主な届出の理由」欄には、住居届の主な理由の一についてレ印を付するものとする。
　２　「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る賃借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等は含まないものを記入する。ただし、居住に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合（光熱費込みの下宿代等をいう。）又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合（まかない付下宿代等をいう。）で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食費等を含めた額（光熱費込みの下宿代又はまかない付下宿代）を記入して差し支えない。なお、この場合には、該当するものにレ印を付するものとする。
　３　添付種類は、次のとおりとする。
　　ア　借家及び借間の場合は契約書の写し又はこれに類するもの
　　イ　住民票若しくはその写し又はこれに類するもの