様式第7号(第11条関係)

保健福祉センター損傷(滅失)届
年　　月　　日　　

　天草市長　　　　　　　　　　様

届出者　　	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	　	
　	電話番号	
　天草市保健福祉センターの施設等を損傷(滅失)しましたので、次のとおり届け出ます。
損傷(滅失)日時	年　　　月　　　日　午前・午後　　　時　　　分頃　	
施設名	　	
損傷(滅失)箇所又は品名	数量	損傷(滅失)の内容	賠償の方法