様式第5号(第9条関係)

保健福祉センター使用料還付申請書
年　　月　　日　　

　天草市長　　　　　　　　　　様

申請者　　	住所	法人にあっては、その主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあっては、その名称及び代表者の氏名	　	
　	電話番号	
　天草市保健福祉センターの既納使用料について、次のとおり還付を申請します。
施設名	　	
施設の区分	　	
利用できなくなった日時	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日(　　　)
午前・午後　　時　　分から　午前・午後　　時　　分まで(　　時間)	
冷暖房利用	有・無	
還付を必要とする理由	　	
使用料	既納額	還付申請額	
	円　	円　	
※　下欄は記入しないでください。
還付の可否	可・否	
還付額	円　　　　　	
備考